Pouvons-nous affirmer que les trigger points causent des douleurs ?

Je l’avoue, la première version de ce billet de blog m’a apporté quelques sourires. Je vous la mets en capture d’écran pour ceux qui n’auraient pas eu la chance d’expérimenter la violation des attentes en ouvrant le billet et n’y trouvant qu’un simple « NON » en grand.

Cette réponse m’arrangeait bien dans le sens où il y a une certaine complexité à traiter des Trigger Points et autres notions de « Douleur musculaire » puisque la littérature est assez dense sur ce sujet. Le fait que la littérature soit dense n’est pas un gage de qualité évidemment. Elle fait émerger beaucoup de débats et de questionnements sur l’existence des contractures musculaires par exemple. Dans un futur billet, futur voulant dire qu’il peut être publié dans 10 jours comme dans 10 ans, je reviendrai sur ces notions de « douleur musculaire ». En attendant, voici un bref résumé de ce que je sais sur le sujet des trigger points.

Cela existe ?

Une existence sous tension

On ne sait pas s’ils existent. Certains auteurs présentent un argumentaire très convaincant comme celui de Ge, Fernández-de-las-Peñas et Yue^[1]Ge, H.-Y., Fernández-de-las-Peñas, C., & Yue, S.-W. (2011). Myofascial trigger points: spontaneous electrical activity and its consequences for pain induction and propagation. Chinese Medicine, … Continue reading. Mais quand on regarde en détail les études des argumentaires on voit qu’il y a d’autres manières d’interpréter ça.

D’après les théories, de ce que j’ai compris, on se base sur des études EMG ayant montré un peu de bruit lorsqu’on pratique une analyse électromyographique autour des zones sensibles. En gros, même après la contraction il y aurait encore une activité. L’activité électrique maintenue pourrait expliquer la tension musculaire sentie et viendrait entraîner la libération d’acidité. Cette acidité aurait le potentiel d’activer directement la nociception et le maintien de celle-ci viendrait sensibiliser la zone.
Pourtant, les zones les plus dures post-exercices ne sont pas les plus sensibles au contraire^[2]Andersen, H., Arendt-Nielsen, L., Danneskiold-SamsØe, B., & Graven-Nielsen, T. (2006). Pressure pain sensitivity and hardness along human normal and sensitized muscle. Somatosensory & Motor … Continue reading^[3]Andersen, H., Ge, H.-Y., Arendt-Nielsen, L., Danneskiold-Samsøe, B., & Graven-Nielsen, T. (2010). Increased Trapezius Pain Sensitivity Is Not Associated With Increased Tissue Hardness. The … Continue reading

Pour faire correspondre ces observations avec la théorie de la crise énergétique, on peut peut-être distinguer deux types de raideur :

• Un par un maintien de l’activité EMG
• L’autre par l’absence de rupture des ponts actine-myosine par manque d’ATP.

Rajouter cette contrainte pour rendre cette théorie valide, diminue la probabilité que celle-ci soit vraie.

Trouver des trigger points à la vitesse de l’éclair

J’ai trouvé dans une rapide recherche, trois études trouvant ces signaux électriques plus fréquemment dans les sites avec Trigger Points que dans les autres sites^[4]Hubbard, D. R., & Berkoff, G. M. (1993). Myofascial Trigger Points Show Spontaneous Needle EMG Activity. Spine, 18(13), 1803–1807.^[5]Couppé, C., Midttun, A., Hilden, J., Jørgensen, U., Oxholm, P., & Fuglsang-Frederiksen, A. (2001). Spontaneous Needle Electromyographic Activity in Myofascial Trigger Points in the … Continue reading^[6]Simons, D. G., Hong, C.-Z., & Simons, L. S. (2002). Endplate Potentials Are Common to Midfiber Myofacial Trigger Points. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 81(3), … Continue reading et aussi plus fréquemment chez les sujets douloureux que chez les sujets sains^[7]Hubbard, D. R., & Berkoff, G. M. (1993). Myofascial Trigger Points Show Spontaneous Needle EMG Activity. Spine, 18(13), 1803–1807..

Un truc que j’ai trouvé perturbant est que dans les sujets douloureux, il y avait des patients atteints de fibromyalgie. Or, aujourd’hui on a plutôt tendance à penser que des mécanismes neuro-immuns^[8]Sluka, K. A., & Clauw, D. J. (2016). Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience, 338, 114–129.^[9]Oaklander, A. L. (2016). What is the meaning of “small-fiber polyneuropathy” in fibromyalgia? An alternate answer HHS Public Access. Pain, 157(6), 1366–1367. permettent d’expliquer les troubles beaucoup mieux que des sources de nociception périphériques. Fernández-de-las-Peñas et Arendt-Nielsen^[10]Fernández-de-las-Peñas, C., & Arendt-Nielsen, L. (2016). Myofascial pain and fibromyalgia: two different but overlapping disorders. Pain Management, 6(4), 401–408. théorisent que la fibromyalgie et le syndrome myofascial se recoupent, mais quand on regarde les études sur lesquelles ils s’appuient, encore une fois, c’est possible mais d’autres explications existent. Ça ne me paraît pas étonnant de déclencher des douleurs référées en appuyant fort à un endroit chez quelqu’un qui a un système de la douleur fonctionnant à plein pot.

Une autre étude EMG, cette fois-ci ne trouve pas de différence entre les sujets sains et ceux présentant des « Trigger Points » dans les cas de céphalées de tension^[11]Couppé, C., Torelli, P., Fuglsang-Frederiksen, A., Andersen, K. V., & Jensen, R. (2007). Myofascial trigger points are very prevalent in patients with chronic tension-type headache: a … Continue reading. On pourrait peut-être expliquer ça par le fait qu’en l’occurrence celle-ci a été la meilleure méthodologiquement puisque c’est la seule à avoir eu, à la fois des sujets sains et à la fois un examinateur en aveugle.

Comment le manque d’aveuglement pourrait produire un effet EMG ? Et bien d’après Simons^[12]Simons, D. G. (2001). Do Endplate Noise and Spikes Arise from Normal Motor Endplates? American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 80(2), 134–140., il est possible d’irriter le muscle avec l’aiguille de l’EMG et donc produire (inconsciemment bien sûr) ce réflexe EMG. Une autre explication à ces EMG particuliers pourrait être également que TOUS les sujets ayant un « Trigger Point » ont ressenti une vive douleur lorsqu’on leur a planté l’aiguille dans le muscle. Il est donc possible que cette activité EMG soit liée à une réponse à la douleur ou alors un réflexe nocifensif (réponse à la nociception).

« Pourquoi tu tergiverses sur l’existence des trigger points ? Moi j’en trouve tous les jours en pratique ! » Pas sûr…

Une étude souvent mise en avant par les afficionados des trigger points et de leur embrochage a trouvé un très bon agrément entre des examinateurs en aveugle sur les trigger points^[13]Mayoral del Moral, O., Torres Lacomba, M., Russell, I. J., Sánchez Méndez, Ó., & Sánchez Sánchez, B. (2018). Validity and Reliability of Clinical Examination in the Diagnosis of Myofascial … Continue reading. Cette étude est souvent citée, probablement parce que la méthodologie est bien faite ou alors parce qu’elle trouve de bien meilleurs résultats que le reste de la littérature. Il y a un écueil statistique pointé dans une lettre à l’éditeur^[14]Sabour, S. (2018). Methodological Issues on the Accuracy and Precision of Clinical Examination in the Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome. Pain Medicine, 19(12), 2573–2573., ils ont déterminé la validité de l’examen à l’aide du kappa de cohen, qui ne doit servir qu’à déterminer l’agrément normalement. Ironiquement, je ne pense pas que ceux qui citent cette étude utilisent la même méthodologie dans leur pratique puisque les examinateurs utilisaient un algomètre de pression dans leur procédure.

Si on prend l’ensemble de la littérature, en revanche, on trouve une revue systématique par Rathbone et coll en 2017^[15]Rathbone, A. T. L., Grosman-Rimon, L., & Kumbhare, D. A. (2017). Interrater Agreement of Manual Palpation for Identification of Myofascial Trigger Points. The Clinical Journal of Pain (Vol. 33).. Cette revue a un gros problème, elle ne prend en compte que deux bases de données, medline et EMBASE. Pour avoir une recherche complète, il aurait été bien d’inclure au moins google scholar et Web of science en plus^[16]Bramer, W. M., Rethlefsen, M. L., Kleijnen, J., & Franco, O. H. (2017). Optimal database combinations for literature searches in systematic reviews: a prospective exploratory study. Systematic … Continue reading. Cette revue reste une des plus récentes et des plus complètes que j’ai pu lire. Et là, l’agrément n’est plus aussi bon.  Ca pourrait être lié à la méthodologie d’examen qui est moins bonne, ou bien, comme Quintner, Bove et Cohen le supposent^[17]Quintner, J. L., Bove, G. M., & Cohen, M. L. (2015). A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology, 54(3), 392–399. , au fait que dans la première étude, on avait indiqué aux examinateurs où chercher ce qui réduit le champ des possibilités, comme au bowling, on rate moins souvent si on met des gouttières pour nous empêcher de nous écarter de la piste (au cas où vous n’aviez pas compris le pourquoi de l’image précédente).

Quelle implication pratique ?

Quand on trouve un trigger dans la pratique, si un autre thérapeute passe derrière nous, il a des chances d’en trouver un, mais ailleurs. Ca a du sens si les trigger sont des zones sensibles liées à un état de sensibilité régional, beaucoup moins si le trigger est une zone dans le muscle créant les symptômes.

Et si on trouve des trigger points, on en fait quoi ?

Je connais 3 traitements spécifiques des trigger points visant à vider les plaques motrices de l’acétylcholine : les compressions manuelles, la puncture sèche (ou dry needling) et les étirements avec parfois une bombe de froid (Spray and stretch). Et autant dire qu’aucune de ces 3 méthodes ne semble apporter de vraies solutions aux problèmes douloureux. En tout cas, rien de concluant à l’heure actuelle.

Les compressions manuelles

Cette revue systématique de très bonne qualité^[18]Denneny, D., Frawley, H. C., Petersen, K., McLoughlin, R., Brook, S., Hassan, S., & de C Williams, A. C. (2018). Trigger point manual therapy for the treatment of chronic non-cancer pain in … Continue reading ne trouve pas d’effet à court terme des compressions ischémiques pour la douleur. Toutefois il semblerait qu’il y ait un effet modéré pour la fonction qui n’était qu’un outcome secondaire dans la revue, d’où l’absence de conclusion sur celui-ci. Des effets indésirables ont été rapportés, dont une épaule gelée et/ou une radiculopathie sans pouvoir établir de relation de causalité.

Le dry needling

L’intérêt du dry needling est compliqué à évaluer. Certains auteurs n’y vont pas avec le dos de la cuillère pour vanter les mérites de leur thérapie. Par exemple dans cette étude^[19]Gildir, S., Tüzün, E. H., Eroğlu, G., & Eker, L. (2019). A randomized trial of trigger point dry needling versus sham needling for chronic tension-type headache. Medicine, 98(8), e14520., Gildir et coll concluent à l’efficacité du dry needling pour les céphalées, en l’absence de résultats sur l’outcome primaire de leur étude. En tout cas, s’ils en ont trouvé un, ils ne l’ont pas mentionné. Alors qu’ils ont bien fait des comparaisons intergroupes pour les outcomes secondaires, on dirait qu’ils ont caché les résultats en faisant une comparaison intra-groupe. Pour faire plus simple, ils ont dit que les personnes se sont améliorées en omettant de vérifier s’ils s’étaient plus améliorés dans le groupe traité que dans le groupe placébo.

Des pratiques de rapport de résultats étranges ont aussi été repérées dans des revues systématiques, comme le met en évidence cette lettre à l’éditeur cinglante^[20]Venere, K., & Ridgeway, K. (2016). Trigger point dry needling: the data do not support broad applicability or robust effect. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 24(1), 2..

Lorsqu’on regarde les résultats des revues systématiques, les résultats sont assez différents, par exemple Gattie et coll^[21]Gattie, E., Cleland, J. A., & Snodgrass, S. (2017). The Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Musculoskeletal Conditions by Physical Therapists: A Systematic Review and Meta-analysis. trouvent un effet à court terme de la puncture sèche non maintenu à un an. Cela pourrait vouloir dire qu’il y a nécessité de réaliser régulièrement du DN chez les patients. Ou alors cela peut aussi signifier, que l’effet est comparable à un effet contextuel. La revue systématique de Braithwaite et coll^[22]Braithwaite, F. A., Walters, J. L., Li, L. S. K., Moseley, G. L., Williams, M. T., & McEvoy, M. P. (2018). Effectiveness and adequacy of blinding in the moderation of pain outcomes: Systematic … Continue reading a par exemple comparé les études DN vs placébo. Ils ont analysé toutes les méthodologies pour essayer de trouver quelles études utilisaient un placébo crédible. Quand ils ont retiré les études avec un mauvais placébo de la méta-analyse, il n’y avait plus de différence significative.

Qu’est-ce qu’un placebo crédible ? Un qui exerce les mêmes effets que l’intervention :

Oui mais moi je vois bien des effets quand je fais du dry needling

Et bien il ne faut pas négliger la possibilité de la modulation conditionnée de la douleur^[23]Kennedy, D. L., Kemp, H. I., Ridout, D., Yarnitsky, D., & Rice, A. S. C. (2016). Reliability of conditioned pain modulation: a systematic review. Pain, 157(11), 2410–2419. . Quand vous faîtes mal à quelqu’un, cela inhibe la douleur de manière générale dans tout son corps, même si vous n’étiez pas sur « la cause ».

Alors que faut-il utiliser pour réduire la quantité d’acétylcholine dans les plaques motrices des trigger points ?

Peut-être rien. Cette théorie explicative était la meilleure utilisée jusqu’à présent. Si les trigger points se manifestaient à la suite de crise énergétique, je ne donnerais pas cher de tous les athlètes de haut niveau qui utilisent constamment leurs muscles et donc doivent probablement parvenir à cette crise énergétique.

Dans une étude^[24]Qerama, E., Fuglsang-Frederiksen, A., Kasch, H., Bach, F. W., & Jensen, T. S. (2006). A double-blind, controlled study of botulinum toxin A in chronic myofascial pain. Neurology, 67(2), 241–245., Qerama et coll ont tout de même cherché à savoir si l’injection de toxine botulique, qui inhibe la libération d’acétylcholine, produisait une amélioration chez les patients présentant des trigger points. Et bien oui, mais, pas meilleure qu’un placebo. Ca met en branle un peu les théories sous-tendant les trigger points.

Conclusion

Nous ne sommes pas sûr de leur existence, pas sûr de pouvoir les trouver, pas sûr de pouvoir les traiter et aucune théorie crédible à ma connaissance permet d’expliquer leur pathogénèse. Toutes ces preuves peuvent être interprétées dans les deux sens, je n’enterre pas les trigger points et j’espère qu’aucun de vous ne le fera, pour l’instant. Ce n’est pas l’hypothèse la plus probable et toute la littérature sur les trigger points est bâtie sur des fondations très fragiles, toutefois on peut considérer une possible existence. Il m’est arrivé une fois d’épuiser mes options thérapeutiques chez une patient présentant des douleurs dorsales qui s’est retrouvée grandement améliorée par des compressions dans ses muscles paraspinaux.

Ce qui me fait peur, en revanche, c’est la création d’un besoin chez les patients. Là où je travaille, le kiné m’ayant précédé pratiquait le dry needling. Beaucoup des patients à mon arrivée (si ce n’est tous) m’ont alors dit qu’ils avaient des noeuds dans les muscles qu’il fallait traiter. Pour certains, j’ai réussi à expliquer que le noeud dans les muscles était un abus de langage et qu’il s’agissait en fait d’un amas de molécules et que plusieurs méthodes existaient pour les faire partir. Une des méthodes étant le dry needling, une autre la compression manuelle et enfin une dernière étant l’exercice. Même si la plupart ont bien accepté cette explication, quelques rares patients sont partis à la recherche d’un autre kiné pratiquant le dry needling, ce qui n’est pas si fréquent que ça dans ma ville.

Est-ce que l’on ne pourrait pas dire qu’il s’agit d’un effet indésirable ? Créer des attentes positives envers un seul traitement et donc négatives envers d’autres traitements, qui pourtant semblent être bien meilleurs^[25]Rodríguez-Mansilla, J., González-Sánchez, B., De Toro García, Á., Valera-Donoso, E., Garrido-Ardila, E. M., Jiménez-Palomares, M., & González López-Arza, M. V. (2016). Effectiveness of … Continue reading