Gérer le syndrome fémoro-patellaire

📰 Aujourd’hui, les consensus sont clairs, pour le syndrome fémoro-patellaire, faire de l’exercice thérapeutique du genou et de la hanche, avec ou sans autre modalité supplémentaire (étirements, éducation, taping…) est l’approche recommandée pour les syndromes fémoro-patellaires.
^[1]Crossley, K. M., Middelkoop, M. van, Callaghan, M. J., Collins, N. J., Rathleff, M. S., & Barton, C. J. (2016). 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International … Continue reading

🤨 Et du coup en pratique ça donne quoi ? Comment choisir l’exercice, comment choisir la charge, la dose ? En attendant la publication d’une revue en réseau qui devraient nous éclairer ^[2]Winters, M., Holden, S., Vicenzino, B., Welton, N. J., Caldwell, D. M., Lura, C. B., Weir, A., & Rathleff, M. S. (2018). Which treatment is most effective for patients with patellofemoral pain? A … Continue reading il nous faut créer un cadre clinique dans lequel agir.

🧠 Pour cela, nous avons besoin de théories et d’hypothèses pour établir un modèle. On en a tous, et on ne peut pas choisir d’exercice si jamais on a pas une idée de comment les exercices sont censés agir. On croit que
Hanche + Genou > Genou
Hanche > Genou
Genou > 0

• Table des matières
  • Les hypothèses cliniques
    • Une question d’angle ?
      • La confusion entre corrélation et causalité, une difficulté
    • Hypothèses alternatives
  • En pratique, qu’est-ce que cela donne ?
    • Donner un nouveau cadre théorique
      • Le questionnement socratique
      • L’entretien épistémique
      • De belles métaphores
    • Exercice graduel ou activité graduelle
    • Les facteurs utiles à cibler

Les hypothèses cliniques

Une question d’angle ?

📐Une hypothèse courante pour expliquer la présence du syndrome fémoro-patellaire est que celui-ci serait dû à un excès de contrainte. Cet excès serait lié à l’ensemble des facteurs biomécaniques poussant la patella vers la subluxation latérale (genu valgum, grand angle Q dynamique, grosse adduction de hanche lors de la course à pied, patella alta, récurvatum de genou, dysplasie,…)

🔧 Les exercices sont alors dirigés dans le sens de corriger cette poussée latérale : exercices de contrôle du mouvement du genou, correction de la cinétique de course, renforcement du vaste interne, renforcement des abducteurs de hanche pour changer l’angle Q dynamique et la cinétique de course,…

🔎 Cela peut se comprendre car, un certains nombre d’études, même si leurs résultats sont inconstants, semblent indiquer que ces facteurs sont prédictifs du risque de douleur fémoro-patellaire. Cela a été identifié par Ceyssens 2019^[3]Ceyssens, L., Vanelderen, R., Barton, C., Malliaras, P., & Dingenen, B. (2019). Biomechanical Risk Factors Associated with Running-Related Injuries: A Systematic Review. Sports Medicine. chez les coureurs. Dans Mirzaie 2016^[4]Mirzaie, G., Kajbafvala, M., Rahimi, A., Manshadi, F. D., & Kalantari, K. K. (2016). Altered Hip Mechanics and Patellofemoral Pain. A Review of Literature. Ortopedia, traumatologia, … Continue reading, une revue de littérature pas super car ne présentait pas ses stratégies d’inclusion et d’exclusion d’articles et avait limité les recherches à seulement pubmed, on trouvait des facteurs mécaniques différents chez les personnes atteintes d’un syndrome fémoro-patellaire par rapport à une population saine.

🗜️ On observait par exemple plus de rotation interne de hanche, plus d’adduction de celle-ci et moins d’adduction du genou ce qui pourrait contribuer à plus de contraintes sur le compartiment médial. Toutefois, les choses ne sont pas encore gravées dans le marbre une revue de bien meilleure qualité réalisée par Warner et ses collaborateurs^[5]Warner, M. B., Wilson, D. A., Herrington, L., Dixon, S., Power, C., Jones, R., Heller, M. O., Carden, P., & Lewis, C. L. (2019). A systematic review of the discriminating biomechanical parameters … Continue reading, bien que trouvant des résultats similaires, pointait bien du doigt les limites des études incluses notamment dans leur protocole biomécanique.

💪 On trouvait également des faiblesses musculaires dans ces 3 revues, notamment des muscles de hanches. Et on pourrait se dire, bingo, on tient notre problème. Les muscles sont trop faibles, ça génère plus de valgus dynamique de genou, donc plus de contraintes, donc il n’y a plus qu’à renforcer ! Malheureusement, il existe une règle pour le corps humain, bon j’avoue, c’est juste une phrase que j’ai dite une fois en me pensant sage. En tout cas, pour l’instant elle n’a jamais failli dans mon expérience. Je vous la donne, utilisez-la sans modération :

C’est logique, donc c’est faux.

La confusion entre corrélation et causalité, une difficulté

↩️ En réalité, les faiblesses musculaires ne semblent pas précéder le SFP, mais le succéder^[6]Rabelo, N. D. dos A., & Lucareli, P. R. G. (2018). Do hip muscle weakness and dynamic knee valgus matter for the clinical evaluation and decision-making process in patients with patellofemoral … Continue reading

✅ Les exercices ciblant ces paramètres améliorent modérément les patients (environ 3,9 points sur 10 [0,4-7,1] par rapport à ne rien faire), mais apparemment, sans rapport avec le changement de cinématique^[7]Rabelo, N. D. D. A., Costa, L. O. P., Lima, B. M. de, Dos Reis, A. C., Bley, A. S., Fukuda, T. Y., & Lucareli, P. R. G. (2017). Adding motor control training to muscle strengthening did not … Continue reading^[8]Ferber, R., Kendall, K. D., & Farr, L. (2011). Changes in knee biomechanics after a hip-abductor strengthening protocol for runners with patellofemoral pain syndrome. Journal of Athletic … Continue reading^[9]Esculier, J.-F., Bouyer, L. J., Dubois, B., Fremont, P., Moore, L., McFadyen, B., & Roy, J.-S. (2017). Is combining gait retraining or an exercise programme with education better than education … Continue reading. Même dans cette étude^[10]Nascimento, L. R., Teixeira-Salmela, L. F., Souza, R. B., & Resende, R. A. (2017). Hip and Knee Strengthening is More Effective Than Knee Strengthening Alone for Reducing Pain and Improving … Continue reading on n’observait même pas de changement de force malgré des changements dans la douleur similaires avec les autres études.

Hypothèses alternatives

J’avais exposé un modèle conceptuel plus large il y a fort longtemps ici-même. Je l’ai depuis, un peu mis de côté car ne correspondant pas pleinement à la réalité clinique (tentez d’expliquer les douleurs des membres fantômes avec). Toutefois, dans ce genre de cas il s’appliquerait plutôt bien.

🔬 Même s’il y a beaucoup de facteurs qui entrent dans le raisonnement clinique, on voit que beaucoup sont focalisés sur l’augmentation de la contrainte patellaire par rapport à un sujet « idéal », mais qu’est-ce que la norme quand on voit que l’alignement de la patella est si variable chez les sujets sains^[11]Hochreiter, B., Hess, S., Moser, L., Hirschmann, M. T., Amsler, F., & Behrend, H. (2019). Healthy knees have a highly variable patellofemoral alignment: a systematic review. Knee Surgery, Sports … Continue reading ? Si un alignement différent génère des contraintes différentes, pourquoi les personnes ayant un alignement plus générateur de contraintes sur une portion n’expérimentent pas systématiquement des douleurs ?

💦 Sûrement que la grande irrégularité de ces facteurs dans les études vient du fait que d’autres médiateurs existent et viennent moduler les effets de cette augmentation de contraintes.

Les médiateurs sont des facteurs qui sont nécessaires à ce qu’une exposition, ici ça pourrait être la course à pied par exemple, déclenche un résultat, ici la douleur antérieure du genou. On a aussi les médiateurs pour les traitements, par exemple, quel médiateur vient faire que l’exercice thérapeutique réduise la douleur antérieure du genou ?

🔥 De ma manière de voir les choses, ces facteurs d’augmentation des contraintes (valgus dynamique et autres) influencent le risque de déclencher le syndrome tout comme une mauvaise quantification c’est à dire, faire trop, trop tôt ou autant mais dans une période de vulnérabilité (manque de sommeil, stress intense, charge métabolique importante,…).

🔌 D’autres facteurs viennent maintenir l’état où tout fait mal. Souvent, les personnes ont leur patella alta, leur valgus, leur foulée, depuis des années, mais expérimentent des symptômes à partir d’un moment précis. On voit par exemple de manière assez répétée dans la littérature, une augmentation de la sensibilité nociceptive^[12]Maclachlan, L. R., Collins, N. J., Hodges, P. W., & Vicenzino, B. (2020). Psychological and pain profiles in persons with patellofemoral pain as the primary symptom. European Journal of Pain.^[13]De Oliveira Silva, D., Rathleff, M. S., Petersen, K., Azevedo, F. M. de, & Barton, C. J. (2019). Manifestations of Pain Sensitization Across Different Painful Knee Disorders: A Systematic Review … Continue reading

👨🏻 Les facteurs psychologiques semblent impliqués dans l’intensité des symptômes selon la revue de Machlachlan et coll de 2019^[14]Maclachlan, L. R., Collins, N. J., Matthews, M. L. G., Hodges, P. W., & Vicenzino, B. (2017, May 1). The psychological features of patellofemoral pain: A systematic review. British Journal of … Continue reading. NB : Même si l’équation de recherche inclut la chondromalacie, qui normalement est une pathologie à part, je n’en ai pas vu dans les résultats de la RS.

 

En pratique, qu’est-ce que cela donne ?

🃏Je vous donne ma manière d’assembler les pièces du puzzle dont on a parlé. C’est une manière parmi d’autres, je n’ai pas souvenir d’avoir été en échec avec celle-ci mais je suis surement victime d’un biais du survivant. Avec cette manière de faire, le nombre de séances oscille entre 2 et 9 avec une moyenne à 5 séances pour le traitement. J’ai séparé dans ma tête le traitement en 3 domaines qui ont des objectifs et médiateurs différents.

Si les deux premiers sont pour moi indispensables, je m’engage rarement dans le dernier domaine.

Donner un nouveau cadre théorique

🔝 En ayant intégré le traitement dans un raisonnement clinique, après avoir écarté les RED FLAGS et les autres entités nosologiques possibles comme les neuropathies, la première étape du traitement passe par ce que l’on dit. Le patient aura, dans la plupart des cas, entendu que son problème vient de la rotule qui n’est pas alignée (en tout cas dans mon expérience, peut-être qu’elle n’est pas similaire pour vous) 👉🏼 Il est donc intéressant de donner un nouveau cadre de raisonnement au patient pour qu’il puisse se sentir moins en danger et comprendre ce qu’il lui arrive. C’est l’occasion aussi de créer des facteurs psychologiques positifs comme des attentes positives sur le traitement, de l’auto-efficacité à la douleur (se sentir capable de se prendre en charge, ce qui se traduit par le sentiment de pouvoir faire des choses malgré la douleur).

🗣️ Expliquer qu’il y a une discordance entre ce qu’ils demandent à leur genou et ce qu’ils sont capables de faire est le meilleur moyen de recadrer que j’ai trouvé. De cette manière je leur explique qu’il y a deux possibilités : soit on diminue ce qu’ils demandent, soit on augmente ce dont ils sont capables. C’est une question de sensibilité à régler. 😊

Cela permet d’introduire plus tard, la possibilité que les capacités du genou soient diminués à cause d’autres facteurs, comme le manque de sommeil, la peur, l’hypervigilance,…

🧨 L’idée est de ne pas contredire si cela n’est pas nécessaire. Si le patient s’accroche à la pensée limitante que son problème vient de sa rotule qui n’est pas axée, alors cela pourrait créer des attentes négatives de la rééducation, comme on l’aurait vu pour le « conflit » sous-acromial^[15]Cuff, A., & Littlewood, C. (2018). Subacromial impingement syndrome – What does this mean to and for the patient? A qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice, 33, 24–28.. C’est important puisque dans les douleurs d’épaules de « conflit », les attentes négatives semblaient être le plus fort prédicteur d’échec de la rééducation^[16]Dunn, W. R., Kuhn, J. E., Sanders, R., An, Q., Baumgarten, K. M., Bishop, J. Y., … Wright, R. W. (2016). 2013 Neer Award: predictors of failure of nonoperative treatment of chronic, symptomatic, … Continue reading. Cela semblait être le cas encore pour d’autres pathologies^[17]Palmlöf, L., Holm, L. W., Alfredsson, L., & Skillgate, E. (2016). Expectations of recovery: A prognostic factor in patients with neck pain undergoing manual therapy treatment. European Journal … Continue reading^[18]Hayden, J. A., Wilson, M. N., Riley, R. D., Iles, R., Pincus, T., & Ogilvie, R. (2019). Individual recovery expectations and prognosis of outcomes in non-specific low back pain: prognostic factor … Continue reading, même le rémifentanyl, un traitement beaucoup plus puissant que la morphine perdait toute efficacité en cas d’attentes négatives^[19]Bingel, U., Wanigasekera, V., Wiech, K., Ni Mhuircheartaigh, R., Lee, M. C., Ploner, M., & Tracey, I. (2011). The Effect of Treatment Expectation on Drug Efficacy: Imaging the Analgesic Benefit … Continue reading.

Le questionnement socratique

❓❔ Le questionnement socratique^[20]Kost, A., & Chen, F. M. (2015). Socrates was not a pimp: changing the paradigm of questioning in medical education. Academic medicine : journal of the Association of American Medical Colleges, … Continue reading est une méthode d’entretien utilisée en Thérapies Cognitives et Comportementales. Elle est utilisée dans ce qui est appelé la restructuration cognitive, c’est un traitement qui aide à prendre conscience de ses pensées. Le questionnement socratique peut aussi être utilisé comme méthode d’apprentissage.

Quelques idées de questions à poser pour aider le patient à reconceptualiser sa douleur :
– Pensez-vous que votre rotule est comme cela depuis votre naissance ? Comment expliquez vous que vous ayez mal seulement maintenant ?
– Pensez-vous que l’alignement de la rotule joue dans vos douleurs ? Cela jouerait à combien de pourcents ? Quels autres facteurs pourraient être impliqués ?
– Comment pensez-vous que le traitement de kinésithérapie parvient à diminuer les douleurs ? Pensez-vous qu’il existe d’autres explications possibles ?
– Pourquoi pensez-vous que je pose ces questions ?

L’entretien épistémique, une arme de choix

L’entretien épistémique est dérivé du questionnement socratique. L’idée est de comprendre les fondations qui ont menées à la construction des croyances du patient grâce à des questions. Vous trouverez une vidéo du concept de la construction des croyances et 3 tutoriels avec des sous-titres en français dans cette playlist :

De belles métaphores

Souvent, un cadre théorique est bien illustré par un modèle métaphorique. Nick Hannah en a compilé quelques-un ici :

J’aime beaucoup celui de la coupe de Lehman qui permet d’expliquer que la rotule non axée est un facteur, mais pour que l’eau déborde et fasse des douleurs il en faut bien d’autres. Vous pouvez trouver des illustrations dans son livret page 31 et 48.

Si vous êtes plus à l’aise vous pouvez utiliser le modèle des balances :

Celui-ci a l’avantage d’inclure le modèle de salutogénèse^[21]Mittelmark, M. B., & Bull, T. (2013). The salutogenic model of health in health promotion research. Global Health Promotion, 20(2), 30–38..

Exercice graduel ou activité graduelle

Rappel rapide :
🏹 Les exercices c’est bien, ça ne semble pas marcher par le changement de la force du quadri (Ou même du vaste médial ?), la force des abducteurs de hanche, le contrôle du mouvement du genou, la cinématique de la course à pied… Bref on ne sait pas exactement comment mais ça marche.

Comment faire alors ? Moi je reste avec l’acronyme KISS (Garder Ça Simple et Stupide).

➡️ Le but va être de faire une rééducation la moins contraignante possible pour faciliter l’adhésion et d’augmenter l’implication du patient en cas d’échec (d’où le fait que je ne tente pas de changer ses facteurs biomécaniques de suite et que je le fais en dernier recours).

🥇Si le patient a mal seulement lors d’une activité particulière et qu’elle est facile à doser, comme la course à pied, alors, lui faire reprendre cette activité en dosant. On établit un programme avec les conseils de l’étude de JF Esculier pour la course à pied :

Ou bien je lui donne comme conseils d’utiliser ses sensations :

L’idée d’utiliser l’activité directement est pour lui permettre de plus facilement transférer la séance dans sa vie quotidienne et qu’il apprenne directement à doser ses activités.

💪🏼 Si l’activité est difficile à doser, ou qu’on n’en trouve pas particulièrement, on cherche un mouvement déclencheur. Habituellement le squat est pratique pour ça 😊
C’est une des rares fois où je corrige le mouvement, d’expérience, les personnes réalisant le squat en avançant les genoux génèrent souvent des contraintes rendant difficile l’adaptation dans un premier temps et n’a pas les mêmes bénéfices :

📈 Ensuite selon les réponses au squat je m’adapte.

▶️ Soit je leur fais utiliser moins d’amplitude (ou charge) pour qu’ils réalisent un mouvement sans douleur (correction du conditionnement) et leur demande d’augmenter l’amplitude (ou charge) au fur et à mesure toujours à vitesse lente.

▶️ Soit je leur demande au contraire de faire les mouvements pour que la douleur les stimule (correction de la menace perçue). je veux que les personnes soient capables de faire plus de 12 répétitions mais pas trop non plus avant l’irritation (entre 12 et 25 empiriquement) toujours selon cette infographie :
Dans les études sur le HSR c’est souvent entre 8 et 12 répétitions qui sont demandées pour les tendons, et les résultats sont variables. Donc ça peut être une bonne idée de commencer avec moins lourd, plus de répétitions 😊

🔲 Si la personne peut en faire trop, on augmente la charge, par exemple, en faisant le squat avec le côté sain surélevé (je lui demande de mettre le pied sur une planche de step au cabinet), en faisant le squat avec les genoux en avant, en faisant un step-up sur un marche-pied, un sissy squat,… Tout ce qu’on peut, tant que c’est reproductible à la maison.

L’inverse si trop peu de mouvement sont possibles.

💼 On reprend ensuite rendez-vous une semaine ou deux après avec pour consigne de refaire le mouvement 4 fois jusqu’à stimulation chaque jour 😊 Bien sûr c’est très simple en terme de réflexion, par contre, amener le patient à le faire, amener à le faire adhérer au traitement et à ce qu’il ait bien compris, c’est là que réside la technicité.

Les facteurs utiles à cibler

Dans nos rééducations, on peut donc s’intéresser à ces facteurs qui pourraient être médiateurs :

1. La balance des cytokines

Dans les douleurs liées aux tendons, il est parfois postulé que le problème vient d’une rupture de la balance entre les cytokines anti-inflammatoires générées par les contraintes et les cytokines pro-inflammatoires générées par un excès de contraintes menant à une grosse activité de métalloprotéases^[22]Huegel, J., Williams, A. A., & Soslowsky, L. J. (2015). Rotator cuff biology and biomechanics: a review of normal and pathological conditions. Current Rheumatology Reports, 17(1), 476..

🔥 Les chondrocytes ayant des mécanismes de mécano-transduction similaires aux ténocytes on pourrait envisager que ce soit le cas également. Dans ce cas, la charge, montrée en laboratoire comme ayant un effet anti-inflammatoire sur le cartilage, pourrait être la solution si bien dosée^[23]Jeon, J. E., Schrobback, K., Meinert, C., Sramek, V., Hutmacher, D. W., & Klein, T. J. (2013). Effect of preculture and loading on expression of matrix molecules, matrix metalloproteinases, and … Continue reading^[24]Fu, S., Thompson, C. L., Ali, A., Wang, W., Chapple, J. P., Mitchison, H. M., … Knight, M. M. (2019). Mechanical loading inhibits cartilage inflammatory signalling via an HDAC6 and IFT-dependent … Continue reading.

👉 Charger le genou, à la bonne dose, de manière similaire à ce qui redéclenche les symptômes pour changer cette balance de cytokines. Il semblerait donc utile de charger les tissus dans la bonne zone 🎯 et avec le bon type de contraintes (cisaillement, tension ou compression) donc avec le même type de mouvements que ce qui reproduit les douleurs.

2️. Diminuer la sensibilisation nociceptive (le fait que la nociception soit multipliée).

💊 Si le patient présente une hyperalgésie étendue (qu’on peut peut-être parfois attribuer à un dysfonctionnement des voies antinociceptives descendantes), c’est à dire qu’il a mal un peu partout de temps à autres, hanche, épaule, dos,… alors, il peut bénéficier d’exercices aérobiques, si possible non douloureux, même des membres supérieurs^[25]Lannersten, L., & Kosek, E. (2010). Dysfunction of endogenous pain inhibition during exercise with painful muscles in patients with shoulder myalgia and fibromyalgia. Pain, 151(1), 77–86..

C’est là que les exercices de hanche sont les plus pertinents.

3. Diminuer la perception de menace.

Certaines théories supposent que la douleur est liée à la perception de menace pour notre intégrité physique. Plus on se sentira en danger face à certaines actions ou d’autres choses, plus on sera à risque d’expérimenter de la douleur, et plus celle-ci sera forte selon ces théories. Si, par un certain nombre d’informations, tendre le genou est perçu comme menaçant, alors on va prédire un danger à cette action et donc produire de la douleur pour s’en protéger (mouvement plus lents et moins fréquents).
C’est une théorie débattue^[26]Colombo, M., Elkin, L., & Hartmann, S. (2018). Being Realist about Bayes, and the Predictive Processing Theory of Mind. mais qui semble permettre de prédire des résultats dans la recherche^[27]Tabor, A., Thacker, M. A., Moseley, G. L., & Körding, K. P. (2017). Pain: A Statistical Account. PLOS Computational Biology, 13(1), e1005142.

Quoi de mieux que d’expliquer aux personnes que la douleur qu’elles éprouvent lors du mouvement est en fait le signe de la stimulation des tissus et que le mouvement déclenchant est le bon traitement pour leur problème (pas n’importe comment évidemment) ?

Parfois, il y aura même du fait de l’association répétée entre le mouvement et ce qui mène à la création de douleur, un conditionnement qui se fait, c’est à dire que le mouvement lui-même devient suffisamment menaçant pour déclencher la douleur. Une bonne opportunité pour lever le conditionnement du mouvement et de la douleur peut-être comme dans des conditions expérimentales^[28]Anchisi, D., & Zanon, M. (2015). A Bayesian Perspective on Sensory and Cognitive Integration in Pain Perception and Placebo Analgesia. PLOS ONE, 10(2), e0117270. d’ajouter des informations de sécurité comme par exemple rassurer sur le mouvement, dire que c’est bien pendant que le patient fait. Peut-être même ajouter un tape ou du TENS (attention au risque d’évitement du mouvement sans ces aides).

4. Donner des facteurs psychologiques positifs.

Passer plus de temps dessus nécessiterait un billet de blog complet. Heureusement, la résilience, la kinésiophobie et le catastrophisme se recoupent avec le 3️ème facteur (perception de menace) et nous avons déjà parlé un peu d’auto-efficacité et des attentes dans la partie 1.

Changer des facteurs biomécaniques

Comme je l’ai dit, je le fais peu, donc vous obtiendrez certainement de meilleures infos sur le site de la clinique du coureur qu’ici.

Il y aurait encore tellement à ajouter, tellement à préciser, mais si vous êtes arrivé jusque là, vous avez déjà du vous rendre compte que la lecture est suffisamment conséquente pour qu’on puisse s’arrêter ici. Merci beaucoup de m’avoir lu, j’espère que cela vous aidera.