Faire de la science au cabinet

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Lorsque l’on regarde comment sont construits les essais cliniques, on se rend compte qu’il y a certaines règles qu’on pourrait appliquer au cabinet lors de nos séances. Et pour cause, chaque traitement pourrait en réalité être considéré comme un essai clinique avec n=1, c’est-à-dire un seul sujet étudié. Intuitivement, on le fait tous plus ou moins. Mais le faire de manière consciente pourrait peut-être optimiser la pratique. À quoi cela peut-il ressembler d’appliquer ce genre de raisonnement clinique ? Voyons ça en quelques exemples.

 

Choisir la conception de l’étude

Pour simplifier les choses on distingue deux types d’études, les études observationnelles et les études interventionnelles. Dans une étude observationnelle, le but va être de chercher quels facteurs viennent influencer un paramètre choisi. Elle peut-être rétrospective si on interroge les personnes sur leur passé, ou prospective quand on repère d’abord les facteurs pour voir lesquels vont le plus influencer le paramètre en suivant les personnes.

Évidemment les études rétrospectives sont les plus à risque de mener lieu à des biais d’interprétation. En effet, il est facile de trouver des liens entre des facteurs, même si ceux-ci n’existent pas. C’est pour ça que, souvent, on s’en sert pour établir des hypothèses qu’il convient ensuite de tester. Pour cela, il faut modifier la variable dans une étude prospective observationnelle afin de voir si cela modifie le paramètre recherché. À l’inverse, il est difficile de faire des hypothèses au hasard sans avoir recueilli de données au préalable.

Comment cela peut-il informer notre pratique ? Et bien, on peut soupçonner que recueillir un tas de données en faisant toute une liste de tests dans l’ordre et faire des liens pour tirer des conclusions sur la pathologie du patient ne soit pas la meilleure manière de procéder. Cela reviendrait à faire une étude observationnelle transversale avec le risque d’avoir surinterprété les résultats.

Une manière de procéder pour écarter ce biais serait d’établir ce recueil de donnée seulement en l’absence d’hypothèse tangible tirée de l’anamnèse. Une fois une hypothèse établie, l’idée serait d’effectuer un test de cette hypothèse de manière prospective. Mais c’est là où cela devient périlleux. Pour confirmer une hypothèse, il faut chercher à écarter tous les éléments qui pourraient l’infirmer.

 

Choisir son critère de jugement principal

Lorsqu’une étude est réalisée, choisir un critère de jugement principal avant le début de l’étude diminue le risque de faux positif. Normalement en choisissant la limite à p < 0,05 on a 5% de chance de faire une erreur de première espèce, c’est-à-dire trouver une différence là où il n’y en a pas. Mais lorsqu’on multiplie les critères évalués, on multiplie les risques de faux positifs également. C’est tout l’intérêt de choisir un critère de jugement principal et de ne conclure que sur celui-ci. Ainsi, on évite d’augmenter le risque de trouver un résultat uniquement par hasard. Pourquoi alors évaluer plusieurs critères ? Étant donné l’investissement nécessaire pour mettre en place une étude, cela permet de ratisser large pour savoir quoi évaluer pour les prochaines études.

C’est la même chose lorsqu’on cherche à évaluer l’effet de nos traitements. C’est particulièrement vrai pour les effets de court terme quand on prend des marqueurs. Plus on multiplie les marqueurs plus on prend le risque qu’un de ceux-ci change tout à fait indépendamment de notre intervention. Choisir un marqueur bien précis, de préférence celui qui a le plus de sens pour le patient pour raisonner est préférable. Si, par contre, d’autres marqueurs changent, alors c’est le moment de relancer une étude sur un des marqueurs qui était secondaire.

Cela vaut également pour les critères à plus long terme, mieux vaut de baser sur un seul élément pour juger de l’évolution. Les scores fonctionnels sont en général assez fiables et sensibles pour ce genre d’épreuve.

Ne pas se laisser piéger par les facteurs de confusion

Un facteur de confusion est un facteur qui est corrélé au problème mais qui n’est pas la cause de celui-ci.

Exemple : Le soulevé d’un objet en stoop (en se penchant en avant) peut être corrélé avec le risque de déclencher une douleur de dos. Toutefois, il faut aussi prendre en considération que les personnes qui fatiguent commencent à soulever les objets en stoop. Lors de la fatigue, il y a des mouvements segmentaires beaucoup moins contrôlés avec des accélérations locales qui ont été mises en lien avec le risque de blessure. Le stoop peut donc être une cause de blessure ou un facteur de confusion.

Utiliser un traitement contrôle

Evidemment, savoir pourquoi un traitement marche n’est pas toujours utile au cabinet et loin d’être facile. Mais il y a des cas où cela est un énorme avantage. Par exemple, si une douleur est améliorée par un mouvement spécifique, cela impose de refaire ce mouvement spécifique au patient. Mais si en fait, la douleur est améliorée par un autre phénomène, il est plus intéressant d’utiliser des modalités ciblant spécifiquement celui-ci.

Exemple : Vous faites un bilan McKenzie au patient, vous vous rendez compte que le patient s’améliore après un grand nombre de répétitions d’extensions en procubitus. Le patient commence à avoir les bras tremblants. Vous lui prescrivez donc cet exercice à la maison en concluant à un dérangement. Lorsqu’il revient, il vous dit que l’exercice ne l’améliore que s’il en fait un grand nombre.

Vous décidez donc de faire des tests complémentaires. Au cabinet vous lui faites d’abord faire la chaise pour obtenir une hypoalgésie induite par l’exercice. Ses douleurs s’améliorent. Vous lui faites faire les exercices d’extension pour voir si celles-ci augmentent l’amélioration grâce à la chaise et vous vous rendez compte que pas plus. Le mécanisme d’action améliorant les douleurs par les extensions en procubitus est donc probablement similaire à celui améliorant les douleurs par la chaise.

Cela aura un impact majeur car plutôt que de devoir trouver un endroit pour s’allonger et répéter un grand nombre d’extensions dans sa vie quotidienne, il pourra tout autant faire quelques minutes de chaise.

Autre exemple : Vous repérez une dyskinésie scapulaire chez votre patient qui a une limitation douloureuse de l’amplitude de flexion de l’épaule. Vous faites le test d’assistance scapulaire et voyez une nette amélioration de cette amplitude.

Mais comment conclure que l’amélioration est liée au changement de la cinématique scapulaire et pas juste au fait d’avoir mis la main sur le patient ? Une idée serait de recommencer le test sans, pour s’assurer que la limitation douloureuse est toujours là, puis de recommencer le test en accentuant la dyskinésie scapulaire. Si l’amplitude non douloureuse diminue, vous pouvez considérer que cette dyskinésie semble pertinente. Si l’amplitude s’améliore à nouveau, alors il est plus que probable qu’un simple tape aura le même effet et qu’il n’est pas nécessaire de passer plusieurs séances à lui enseigner la correction de celle-ci.

Faire un mauvais essai clinique

Certains chercheurs peu scrupuleux et font des essais cliniques totalement biaisés. Ils le font car ils ont besoin de publier pour ne pas perdre leurs subventions à l’université, ou pour prouver que leur méthode pour laquelle ils vendent des formations fonctionne.

Mais, au cabinet, on ne cherche pas nécessairement à connaître la vérité sur ce qui est efficace pour le patient contrairement à la recherche. On cherche simplement à l’améliorer donc leurs techniques peuvent être utilisées à notre avantage. En gros, utiliser tous les effets liés au contexte qu’on connaît pour améliorer les résultats (à court terme). Quelques pistes d’effets contextuels :

  • Evaluer les attentes et l’expérience des patients et soit les suivre, soit les influencer
  • S’assurer des croyances des patients à propos de leur pathologie
  • S’assurer que les patients savent ce qu’il va se passer, et ce dès la salle d’attente
  • Favoriser les interactions sociales montrant un résultat positif avec les autres patients dans la salle d’attente, même en clip vidéo
  • Faire un examen clinique complet pour produire un diagnostic avec confiance
  • Quand plusieurs traitements possibles, laisser le choix au patient
  • Vérifier le résultat thérapeutique à la fin de la séance, typiquement avec un marqueur

Conclusion

De bien des manières, les menaces qu’on rencontrera et les astuces qu’on pourra utiliser en traitement seront proches de ce qu’on pourra retrouver dans la réalisation d’une étude scientifique. Ces éléments, sont tous discutables et j’adorerais justement en discuter. Peut-être en avez-vous également d’autres auxquels je n’ai pas pensé.

Une réflexion au sujet de « Faire de la science au cabinet »

  1. Un grand merci Anthony et Gaetan! Excellent! Que de bonnes reflections! Oui, c’est le patient qui est au centre du triage décisionnel du traitement, guidé par le raisonnement clinique du physiothérapeute influencé par sa connaissance de l’evidence qui inclut les croyances du patient, les résultats de l’examen clinique, les experiences du passe, les aspect biopsychosociaux, mais ce n’est pas l’évidence qui dicte sans les connaissances intrinsèques liées au patient.

    Merci! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4984817/bin/yjmt-24-117.F02.jpg

    Sizer PS Jr, Mauri MV, Learman K, Jones C, Gill N’, Showalter CR, Brismée JM. Should evidence or sound clinical reasoning dictate patient care? J Man Manip Ther. 2016 Jul;24(3):117-9.

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